為了給入住的老人提供更好的護理服務(wù)，為了護理人員更加熟練掌握的工作技能，所以我們推崇進行護理記錄工作。

眾所周知，護理現(xiàn)場的工作涉及到很多種類的記錄。其中，涉及到護理職員的記錄主要有，包含每個使用者生活狀況及所提供的護理服務(wù)內(nèi)容的【案例記錄】、針對夜間工作人員進行交接的【業(yè)務(wù)日志】等。不管什么樣的記錄，要在對所記錄內(nèi)容的使用目的理解基礎(chǔ)之上，進行記載是很重要的。接下來，主要針對護理記錄的主要內(nèi)容進行介紹。

護理記錄所需的案例記錄及業(yè)務(wù)日志

對護理服務(wù)使用者的生活狀況及護理內(nèi)容進行記錄，屬于【案例記錄】。對護理部門的業(yè)務(wù)進行全面審查，提取重要事項，屬于【業(yè)務(wù)日志】。

其中【案例記錄】，是將服務(wù)使用者的狀況按照時間節(jié)點進行詳細記錄。將使用者言語行動等狀態(tài)以及護理的內(nèi)容通過文字的形式進行記載，以及針對護理內(nèi)容改善的業(yè)務(wù)討論內(nèi)容等，都是護理計劃的重要參考依據(jù)。

另一方面，業(yè)務(wù)日志，是日間工作人員向夜間工作人員進行工作交接，確保業(yè)務(wù)持續(xù)進行的重要信息。

案例記錄的主要內(nèi)容

案例記錄，需要對使用者的健康狀態(tài)或者心理狀態(tài)、飲食、排泄、洗澡、睡眠等基本情況以及娛樂活動參與的狀況等，由護理人員在每日的生活情境下進行觀察的狀況進行記載。其特征是記錄使用者每日發(fā)生的言語、行動或者興趣事例等生活狀況進行記錄。

同時，針對使用者所提供的護理服務(wù)內(nèi)容的流程及經(jīng)過也進行記錄。案例記錄，只記錄客觀的實施，護理人員的主觀意見及感想不做記錄。至于護理人員觀察所得的推測或者主觀意見等，要和其依據(jù)一起進行另行記錄。

情況說明書

主要包含服務(wù)使用者的姓名、地址、出生年月日、家族人員構(gòu)成、生活經(jīng)歷或者工作經(jīng)歷、病歷、服務(wù)使用開始的經(jīng)過等基本信息。情況說明書，是在服務(wù)的開始，由主要擔(dān)當(dāng)人員進行記錄。

評估表

為了把握服務(wù)使用者的身心狀態(tài)或者生活機能狀況等，對各種提問及檢查表格、認(rèn)知癥的簡易檢查、面談的記錄等進行記錄。

護理計劃

護理計劃之外，由護理擔(dān)當(dāng)人員制定個別援助計劃書。

事故或者糾紛發(fā)生時的記錄

有關(guān)跌倒或者跌落、與其他使用者或職員之間發(fā)生的糾紛等，將事發(fā)的背景及經(jīng)過、對應(yīng)處理等進行記錄。所記錄的內(nèi)容直接關(guān)系到日后事故報告書及事故預(yù)防計劃等。

同時，在信息公開請求時，有可能會作為機構(gòu)的文書進行公開，所以要注意記載的內(nèi)容。

業(yè)務(wù)日志的主要內(nèi)容

業(yè)務(wù)日志，是指將使用者每日的言語動作、傾訴愿望、狀態(tài)變化等，在實行護理服務(wù)工作時進行必要的判斷之后，進行信息記錄。例如，如果出現(xiàn)異常的言動或者身體狀況需要注意的癥狀出現(xiàn)時，要在記錄時提醒交接人員注意持續(xù)觀察。并且，在接到使用者家人聯(lián)絡(luò)時，即便是擔(dān)當(dāng)工作人員產(chǎn)生了更換，也不會影響信息的持續(xù)共享。

除了服務(wù)使用者相關(guān)的信息之外，從業(yè)人員的作業(yè)狀況、新的咨詢案件、護理服務(wù)的使用人數(shù)、入住或離院等信息都做記錄。同時，員工參加的外部會議或者培訓(xùn)的狀況、公司內(nèi)部的學(xué)習(xí)會、各種委員會的實施記錄狀況也進行記錄報告。

對于護理記錄，如果對其目的和內(nèi)容沒有進行良好的掌握，是無法達到其效果的。要注意在限定的時間內(nèi)、對必要的信息進行正確記錄，達到及時信息共享，那么對記錄的目的及內(nèi)容的理解是很必要的。