1范圍

本文件規(guī)定了失智癥老年人早期發(fā)現(xiàn)、家庭指導(dǎo)、社區(qū)服務(wù)、服務(wù)檔案等社區(qū)支持服務(wù)要求。

本文件適用于養(yǎng)老服務(wù)組織為失智癥老年人提供社區(qū)/居家服務(wù)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。

GB/T 35273信息安全技術(shù)個(gè)人信息安全規(guī)范

GB/T 42195老年人能力評(píng)估規(guī)范

DB33/T 2134—2018養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥服務(wù)與管理規(guī)范

DB3302/T 1147失智癥老年人照護(hù)服務(wù)規(guī)范

3術(shù)語和定義

DB33/T 2134—2018界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1社區(qū)支持服務(wù)

為社區(qū)居家失智癥老年人提供的早期發(fā)現(xiàn)、家庭指導(dǎo)、社區(qū)服務(wù)等活動(dòng)。

4早期發(fā)現(xiàn)

4.1通過各種途徑在社區(qū)宣傳失智癥發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，以及早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)的重要性與方法。

4.2設(shè)立社區(qū)失智癥咨詢服務(wù)室，宜由經(jīng)過失智癥服務(wù)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員或者具有高級(jí)及以上職業(yè)技能等級(jí)證書的養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員提供咨詢服務(wù)。

注：咨詢服務(wù)室可與醫(yī)療診室、心理咨詢室、評(píng)估室等合建。

4.3向社區(qū)居民提供失智癥早期篩查的資源和平臺(tái)。

4.4與開展失智癥診療活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診通道。

——定期邀請(qǐng)?？漆t(yī)生開展社區(qū)坐診服務(wù)。

——指導(dǎo)早期篩查結(jié)果異常的老年人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療。

——對(duì)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療后回歸社區(qū)的失智癥老年人，及時(shí)獲取相關(guān)診療信息數(shù)據(jù)。

5家庭指導(dǎo)

5.1通則

5.1.1指導(dǎo)家庭遵循安全性、依從性、個(gè)性化、漸進(jìn)性原則開展照護(hù)/活動(dòng)，以老年人需求為基礎(chǔ)：

——尊重老年人，理解老年人的心智狀況和行為；

——事先溝通，激發(fā)老年人興趣，讓其理解并愿意參與；

——鼓勵(lì)引導(dǎo)，不強(qiáng)迫、不訓(xùn)斥、不鄙視。

5.1.2指導(dǎo)家庭讓老年人盡可能地自理生活，老年人能做的事，不替代：

——適老化環(huán)境改造；

——提供適宜的輔具；

——提供適當(dāng)?shù)膮f(xié)助。

5.1.3指導(dǎo)家庭按DB3302/T 1147的規(guī)定照護(hù)老年人，包括外出管理、日常照護(hù)、家庭環(huán)境和安全管理等。

5.2指導(dǎo)內(nèi)容

5.2.1外出管理

5.2.1.1失智癥早期階段，老年人外出應(yīng)佩戴定位和身份識(shí)別裝置。

5.2.1.2失智癥中后期階段，老年人外出應(yīng)有人陪伴。

5.2.1.3老年人參與社區(qū)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)有人接送并落實(shí)交接手續(xù)。

5.2.2日常照護(hù)

5.2.2.1失智癥老年人不應(yīng)獨(dú)居。

5.2.2.2失智癥中后期，應(yīng)配備居家照護(hù)人員。居家照護(hù)人員宜固定。

5.2.2.3不應(yīng)改變老年人原有生活習(xí)慣，生活規(guī)律宜相對(duì)固定。

5.2.2.4維持老年人良好的衣著、妝容，不穿著特殊衣服或佩戴特定標(biāo)識(shí)，報(bào)警、定位裝置等應(yīng)隱蔽。

5.2.2.5輔助老年人有規(guī)律地參加有氧運(yùn)動(dòng)，如舞蹈、廣場舞、健身操、太極拳、慢跑、散步等。

5.2.2.6組織、引導(dǎo)老年人參與家庭聚會(huì)、走親訪友和各類社區(qū)活動(dòng)。

5.2.2.7為自理、活動(dòng)有困難的老年人提供適時(shí)、適度幫助，避免引發(fā)急躁、焦慮、沮喪等不良情緒或退縮、回避等行為。

5.2.2.8照護(hù)記憶功能受損較重的老年人時(shí)，不應(yīng)增加老年人記憶負(fù)擔(dān)，如強(qiáng)行要求老年人“記住”某事某人，或使用“記住了、我是誰、又忘了、教過你很多次了”等用語。

5.2.2.9照護(hù)有異常行為老年人時(shí)：

——不應(yīng)強(qiáng)行約束肢體；

——宜從老年人生活、職業(yè)及教育背景中尋找異常行為原因，盡可能地嘗試解決方法；

——利用安撫、轉(zhuǎn)移注意力、安全管理環(huán)境和物品等措施，預(yù)防異常行為帶來的傷害；

——遵醫(yī)囑用藥。

5.2.3家庭環(huán)境和安全管理

5.2.3.1宜保留原有生活環(huán)境，利用環(huán)境信息引導(dǎo)自理生活，并增強(qiáng)時(shí)空定位感：

——保留老年人熟悉的物品如照片、生活用品、裝飾物等；

——適當(dāng)位置放置時(shí)鐘、日歷及作息與活動(dòng)時(shí)間表等；

——廁所、衣柜、抽屜及常用物品等進(jìn)行必要的標(biāo)識(shí)。

5.2.3.2環(huán)境整潔，物品有序放置，方便取用，宜避免老年人攀爬、彎腰下蹲、踮腳、探身取物。

5.2.3.3安裝溫控器、恒溫水籠頭、電子鎖、煤氣報(bào)警器等控制裝置，防止意外傷害。

5.2.3.4家具、家電等室內(nèi)用物不應(yīng)有銳角或其他易引起損傷的部件，墻上飾物應(yīng)固定。

5.2.3.5預(yù)防滑倒、絆倒、碰傷等意外。

5.2.3.6刀、剪等銳器，以及藥物、有毒有害物品等應(yīng)專柜放置，上鎖保管。

6社區(qū)服務(wù)

6.1服務(wù)支持

6.1.1信息化支持

6.1.1.1利用失智癥老年人、家屬、照護(hù)者與養(yǎng)老服務(wù)組織的信息交互平臺(tái)：

——為老年人及其家屬提供信息支持和幫助，信息交流通暢；

——共享失智癥康養(yǎng)信息數(shù)據(jù)，包括篩查、評(píng)估信息，服務(wù)與成效信息等；

——開展應(yīng)急事件聯(lián)動(dòng)響應(yīng)，協(xié)同處置走失、傷人等突發(fā)事件。

6.1.1.2老年人個(gè)人信息的收集、存儲(chǔ)、使用、共享、轉(zhuǎn)讓、公開披露、刪除等活動(dòng)應(yīng)符合GB/T 35273的規(guī)定。

6.1.2培訓(xùn)學(xué)習(xí)支持

6.1.2.1提供失智癥社區(qū)康養(yǎng)服務(wù)手冊(cè)，內(nèi)容應(yīng)簡潔、科學(xué)、可操作性強(qiáng)。

6.1.2.2提供失智癥基本知識(shí)、照護(hù)技巧、干預(yù)方法與技術(shù)等微視頻，供居民隨時(shí)查詢和學(xué)習(xí)。

6.1.2.3組織交流活動(dòng)，總結(jié)失智癥康養(yǎng)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，提升服務(wù)能力。

6.1.2.4培訓(xùn)居家照護(hù)人員，提升家庭照護(hù)能力。

6.1.2.5建立學(xué)習(xí)促進(jìn)機(jī)制，以喘息服務(wù)支持、志愿者積分、績效考核等促進(jìn)有效學(xué)習(xí)。

6.1.3服務(wù)隊(duì)伍支持

6.1.3.1建立失智癥專業(yè)服務(wù)隊(duì)伍，持證上崗并接受繼續(xù)教育。

6.1.3.2建立志愿者隊(duì)伍，開展失智癥老年人接送、陪就醫(yī)、陪外出、生活照料、居家照護(hù)人員支持、家庭探訪、喘息服務(wù)等志愿活動(dòng)。

注：宜招募社區(qū)低齡老年人、社會(huì)工作者等參加志愿活動(dòng)。

6.1.3.3建立社區(qū)互助組織，為居家照護(hù)人員提供技術(shù)和喘息服務(wù)支持。

6.1.4社區(qū)資源支持

6.1.4.1向社區(qū)居民、家庭廣泛傳播以尊重、包容、理解為基礎(chǔ)的失智癥基本知識(shí)、交往技巧和康養(yǎng)技術(shù)，營造失智癥友好社區(qū)氛圍。

6.1.4.2發(fā)揮社區(qū)志愿者、社區(qū)組織的作用，建立居家照護(hù)人員支持體系。

6.1.4.3以喘息服務(wù)、居家養(yǎng)老服務(wù)清單、家庭養(yǎng)老床位等，對(duì)失智癥老年人家庭予以資源對(duì)接支持。

6.1.4.4組織居家照護(hù)人員參與社區(qū)組織，建設(shè)失智癥老年人社區(qū)服務(wù)的鄰里支持網(wǎng)絡(luò)。

6.2服務(wù)提供

6.2.1策劃

6.2.1.1根據(jù)自身資源、社區(qū)條件和居家服務(wù)的可行性，社區(qū)服務(wù)組織應(yīng)建立服務(wù)目錄，主要包括：

——日常照護(hù)服務(wù)目錄；

——運(yùn)動(dòng)健身、娛樂興趣活動(dòng)、認(rèn)知訓(xùn)練和日常生活能力訓(xùn)練等非藥物干預(yù)服務(wù)目錄。

注1:認(rèn)知訓(xùn)練包括懷舊療法、音樂療法、感官刺激治療、作業(yè)治療、園藝療法、游戲療法及注意力訓(xùn)練、計(jì)算力訓(xùn)練、思維能力訓(xùn)練、時(shí)間和空間認(rèn)知訓(xùn)練等；

注2:非藥物干預(yù)是指實(shí)施除藥物和其他醫(yī)療手段之外促進(jìn)失智癥老年人康復(fù)、維護(hù)健康的措施與方法。

6.2.1.2服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)逐項(xiàng)制定服務(wù)流程和服務(wù)規(guī)范，明確質(zhì)量要求和考核指標(biāo)。

6.2.1.3建立跌倒、走失、噎食、燙傷、他傷和自傷、誤食、文娛活動(dòng)意外、人際沖突、情緒應(yīng)激、自殺等突發(fā)事件預(yù)防和應(yīng)急處置預(yù)案。

6.2.2日常照護(hù)

日常照護(hù)服務(wù)應(yīng)符合DB3302/T 1147的規(guī)定。

6.2.3非藥物干預(yù)

6.2.3.1評(píng)估和計(jì)劃

6.2.3.1.1由持證評(píng)估師按照GB/T 42195的規(guī)定開展老年人能力評(píng)估，并對(duì)老年人家庭功能、居家環(huán)境適老化、精神行為癥狀、照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行針對(duì)性評(píng)估。

6.2.3.1.2根據(jù)評(píng)估結(jié)果，分析服務(wù)需求，制定服務(wù)計(jì)劃。

6.2.3.2實(shí)施

6.2.3.2.1根據(jù)服務(wù)計(jì)劃，以個(gè)性化的定制或組織集體活動(dòng)的方式開展。

6.2.3.2.2活動(dòng)與認(rèn)知訓(xùn)練應(yīng)以老年人的體能、健康狀況為基礎(chǔ)，量力而行，循序漸進(jìn)。

6.2.3.2.3活動(dòng)與認(rèn)知訓(xùn)練不應(yīng)刻意強(qiáng)調(diào)老年人相關(guān)能力的康復(fù)，重在引導(dǎo)老年人的興趣和參與，維持老年人心情愉悅。

6.2.3.2.4活動(dòng)與認(rèn)知訓(xùn)練中，應(yīng)觀察老年人的生命體征、情緒、行為等，出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，開展現(xiàn)場應(yīng)急處置。

6.2.3.3評(píng)價(jià)

通過定期評(píng)估、服務(wù)督導(dǎo)、質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)回訪等，評(píng)價(jià)服務(wù)過程及成效，并不斷改進(jìn)。

7服務(wù)檔案

7.1早期發(fā)現(xiàn)、家庭指導(dǎo)、社區(qū)服務(wù)等均應(yīng)建立服務(wù)檔案，包括但不限于人員檔案、培訓(xùn)檔案、篩查檔案、社區(qū)活動(dòng)檔案等。

7.2建立老年人健康檔案，內(nèi)容包括老年人個(gè)人信息、診療與體檢資料、老年人能力評(píng)估表、評(píng)估報(bào)告、風(fēng)險(xiǎn)告知單、服務(wù)協(xié)議、服務(wù)過程記錄等。其中，服務(wù)過程記錄主要包括服務(wù)計(jì)劃、服務(wù)清單、服務(wù)記錄、階段性小結(jié)、過程評(píng)估資料、不良事件記錄、就醫(yī)記錄等。

7.3宜依托信息化平臺(tái)建立社區(qū)服務(wù)電子檔案。